性别

男

出生年月

1995年1月

政治面貌

共青团员

受处分时间

2013年3月1日

受处分类别

严重警告

受处分事由

使用违规电器

受处分期间表现

（要如实填写受处分期间各方面的表现，有哪些进步或改进，书写工整，字迹清楚）

学生签名： 张三             日期：      年    月    日

辅导员鉴定意见及建议

（要鉴定学生以上描述是否属实，概要叙述学生表现。不能只填写“属实”等过于简单的意见）

辅导员签名：              日期：      年    月    日

备

注