性别

男

出生年月

1995年1月

籍贯

广东广州

政治面貌

共青团员

家庭住址、

邮编、电话

广州市××区××路××号

510000  02011111111

宿舍房号、

电话

E栋110宿舍

13500000000

主要违纪事实

所生小

在违组

学纪意

院处见

学理

签名（盖二级学院公章）：×××            ××××年××月××日

学

生

处

意

见

学纪会

校处意

学理见

生委

违员

学公

校会

校意

长见

办

备

注