附件：

承诺书

学生姓名：＿＿＿；身份证号码：＿＿＿＿＿＿＿＿＿ ；

班级：＿＿＿＿＿＿＿＿；联系电话：＿＿＿＿＿＿, （同意/不同意）参加本次本校统一代收代缴的城镇居民医疗保险。

不同意的请填写(勾选)下原因：

□  已参加城镇居民医疗保险（需向学校提交城镇居民医疗保险卡（正反面）复印件）；

□  已参加农村合作医疗或公费家属医疗（需向学校提交相关证明）；

□  属低保、低收入或重度残疾学生（以家庭为单位回街道民政部门办理，办理后需向学校提交城镇居民医疗保险卡（正反面）复印件）。

□其他原因＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿（以上无勾选，此处必填），并已知悉如果未参保缴费，不能享受我市居民医疗保险待遇。

                        学生家长签名：

                                 年  月  日