出生年月

性 别

专业

联系方式

申请时间

年    月    日 至次年6月

保留入学资格原因

应征入伍  □                   创新创业 □

身体疾病  □                   其他原因 □：

具体事由及

特别提示

  具体事由：

  特别提示：新生保留入学资格期间暂不予注册，不具有学籍，不享受在校生或休学学生待遇。新生保留入学资格的，应于申请入学当年的9月份向原录取学院提出书面入学申请，经所在学院审查同意，报学校教务处批准后，在规定的期限内按当年新生条件办理入学手续。审查不合格的，取消其入学资格；逾期不申请或不办理入学手续，且未有因不可抗力延迟等正当理由的，视为放弃入学资格。

    本人和家长保证具体事由的真实性并知晓上述情况及学校相关规定，郑重承诺严格按照学校规定执行。  

本人签字：                     家长签字：

                                   年    月    日

二级学院

领导意见

教学副院长签字：                                            

         年    月    日                              

二级学院书记签字：

         年    月    日

教务处

审批

          签字：          

                                    年    月    日

备注

1．是否已缴学费：

已缴（     ），扣款卡号为：                                        

未缴（     ）

2. 是否已选宿舍：

已选，并已到校办理入住（     ）; 已选，但未到校办理入住（     ）

未选（     ）